Penanganan Kejadian Sentinel berdampak Luas

Penanganan Kejadian Sentinel berdampak Luas dibahas dalam Permenkes 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien BAB III tentang Penanganan Kejadian Sentinel yang berdampak Luas/Nasional. Kejadian sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.

Seperti kita ketahui tentang Permenkes Keselamatan Pasien didalamnya membahas tentang Keselamatan hingga Kejadian Sentinel yang Meluas. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Apa itu Kejadian Sentinel berdampak Luas?

Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Kejadian sentinel dapat disebabkan oleh hal lain selain Insiden. Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional meliputi kejadian sentinel yang memiliki potensi berdampak luas dan/atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas pelayanan kesehatan lain.

Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional wajib dilaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ketentuan melaporkan dikecualikan untuk kejadian sentinel yang disebabkan oleh hal lain selain Insiden.

Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dilaporkan sesegera mungkin paling lama 1 (satu) jam setelah diketahuinya kejadian sentinel. Pelaporan dilakukan secara lisan melalui media telepon kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis. Pelaporan Kejadian Sentinel berdampak Luas bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien dan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.

Pelaporan Kejadian Sentinel berdampak Luas didalamnya meliputi:

  1. lokasi kejadian;
  2. kronologis kejadian;
  3. waktu kejadian;
  4. akibat kejadian; dan
  5. jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat kejadian sentinel.

Investigasi Kejadian Sentinel

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam menindaklanjuti laporan kejadian sentinel berdampak luas dengan:

  1. mencegah kejadian sentinel tidak meluas;
  2. menyelamatkan barang bukti;
  3. mengendalikan situasi; dan
  4. berkoordinasi dengan Komite Nasional Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait.

Mencegah kejadian sentinel tidak meluas dilakukan paling sedikit dengan kegiatan membatasi/melokalisir dan mengurangi dampak kejadian sentinel. Menyelamatkan barang bukti paling sedikit berupa tindakan mengidentifikasi, memastikan keamanan dan keutuhan barang bukti, serta membuat berita acara. Mengendalikan situasi paling sedikit berupa giat mengamankan lokasi kejadian, mengendalikan informasi dan media massa, dan menenangkan pasien, keluarga pengunjung, dan tenaga kesehatan.

Tim Investigasi Kejadian Sentinel berdampak Luas

Direktur Jenderal menindaklanjuti laporan kejadian sentinel berdampak luas dengan melakukan investigasi. Investigasi kejadian sentinel dilakukan tim investigasi yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal.

Tim investigasi Kejadian Sentinel yang meluas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, Komite Nasional Keselamatan Pasien, organisasi profesi, tenaga pengawas, dan instansi lain terkait. Tim investigasi dalam melakukan penanganan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional wajib berkoordinasi dengan tim keselamatan pasien dan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota setempat.

Tugas Tim Investigasi Kejadian Sentinel berdampak Luas

Tim investigasi bertugas mengumpulkan informasi dan barang bukti, menganalisis penyebab, solusi pencegahan perluasan dan/atau pengulangan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional, dan melaporkannya kepada Direktur Jenderal.

Dalam melaksanakan tugas, Tim Investigasi Kejadian Sentinel berdampak Luas memiliki fungsi:

  1. mendalami informasi dengan melakukan wawancara kepada semua pihak yang terlibat atau yang mengetahui kejadian;
  2. mengamankan barang bukti;
  3. mendata korban;
  4. mendokumentasikan hasil investigasi dalam bentuk dokumen, gambar, atau foto;
  5. melakukan uji laboratorium;
  6. membuat analisis dari seluruh informasi dan temuan, menyimpulkan penyebabnya serta merekomendasikan solusi pencegahan perluasan dan/ atau pengulaangan kejadian; dan/atau
  7. menyusun laporan.

Dukungan terhadap Fungsi yang dimiliki oleh Tim Investigasi Kejadian Sentinel berdampak Luas berasal dari:

  1. pengkajian Komite Nasional Keselamatan Pasien;
  2. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
  3. tenaga kesehatan yang terlibat atau mengetahui kejadian;
  4. pasien/keluarga sebagai penerima pelayanan kesehatan;
  5. fasilitas pelayanan kesehatan lain atau institusi lain yang berhubungan secara langsung dengan kejadian;
  6. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota setempat; dan/atau
  7. sumber lainnya yang berhubungan secara langsung dengan kejadian.

Setiap orang dilarang merusak, mengubah, atau menghilangkan barang bukti kecuali untuk penyelamatan korban.Dalam rangka mengamankan dan menjaga keutuhan barang bukti, tim investigasi dapat memindahkan barang bukti dengan membuat berita acara. Mengamankan dan menjaga keutuhan barang bukti dilakukan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan investigasi kejadian sentinel oleh tim investigasi.

Fasilitas pelayanan kesehatan setempat wajib melakukan pengamanan sarana prasarana dan perbekalan kesehatan serta lokasi kejadian. Pengamanan sarana, logistik dan lokasi kejadian dilakukan guna melindungi setiap orang dan fasilitas di lokasi kejadian; dan mencegah terjadinya tindakan yang dapat mengubah letak, merusak, dan menghilangkan barang bukti.

Laporan Hasil Investigasi Kejadian Sentinel berdampak Luas

Hasil kerja tim investigasi dibuat dalam bentuk laporan hasil investigasi yang ditujukan kepada Direktur Jenderal. Laporan hasil investigasi terdiri atas laporan awal, dan laporan akhir.

Laporan awal memuat paling sedikit berupa kesimpulan awal tentang kejadian sentinel dan rekomendasi pencegahan perluasan kejadian sentinel dalam waktu paling lama 3x24 (tiga kali dua puluh emapat) jam sejak kejadian sentinel dilaporkan.

Laporan akhir hasil investigasi kejadian sentinel berdampak luas memuat:

  1. informasi fakta;
  2. analisis fakta penyebab kejadian sentinel;
  3. kesimpulan penyebab yang paling memungkinkan terjadinya kejadian sentinel;
  4. saran tindak lanjut untuk pencegahan pengulangan dan perbaikan; dan
  5. lampiran hasil investigasi dan dokumen pendukung lainnya.

Laporan akhir disampaikan ketua tim investigasi kepada Direktur Jenderal paling lama 4 (empat) bulan setelah laporan awal disampaikan. Dalam kondisi tertentu, waktu laporan akhir investigasi Kejadian Sentinel dapat diperpanjang dengan cara melakukan permohonan perpanjangan kepada Direktur Jenderal.

Kejadian sentinel yang mengandung dugaan tindak pidana harus dilaporan tim investigasi kepada Direktur Jenderal dengan rekomendasi untuk dilakukan penyidikan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS). Barang bukti kejadian sentinel yang mengandung dugaan tindak pidana harus diserahkan tim investigasi kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS).

Dalam hal tim investigasi telah selesai melakukan tugasnya namun ditemukan informasi baru yang memperjelas penyebab terjadinya Kejadian Sentinel, pelaksanaan investigasi dilakukan kembali oleh tim investigasi atau tim investigasi lanjutan yang dibentuk oleh Direktur Jenderal. Ketentuan lebih lanjut mengenai penanganan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional diatur dalam pedoman yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal.

Demikianlah bunyi Penanganan Kejadian Sentinel berdampak Luas yang ada dalam Permenkes 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.